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甲状腺周围筋膜和筋膜间隙的解剖学观察及临床应用
作 者 : 雷尚通
学位授予单位 : 南方医科大学
学位名称 : 博士
导师姓名 : 丁自海
学位年度 : 2014
关键词 : 甲状腺癌淋;巴结清扫术;筋膜;解剖;手术入路
摘 要 : 近年来甲状腺癌(Thyroid cancer)的发病率不断上升,已经成为外科最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着人类的生命和健康。甲状腺癌的主要治疗方式有外科手术、放射性碘(Radiotive iodine, RAI)治疗、促甲状腺素(Thyroid stimulating hormone,TSH)抑制治疗。外科手术是最重要的治疗手段,也是综合治疗的基础。积极正确的手术治疗可提高患者的长期生存率,降低局部复发率。甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid cancer, DTC)容易发生淋巴结转移,而且往往最先转移至中央区淋巴结。因此,甲状腺癌手术治疗的目标是切除肿瘤原发灶、受累的肿瘤周围组织以及转移的颈部淋巴结。手术完全切除对预后有重要影响。残余腺体内的病灶及淋巴结转移灶是肿瘤持续存在或复发的最常见原因。同时,完整切除有利于对肿瘤进行精确分期,指导下一步治疗、预后评估以及确定随访方案。手术的另外一个重要目标是最大限度地降低手术相关的并发症的发生率。手术范围越大,复发率越低,预后越好,但并发症也越多,患者术后生存质量(Quality of live, QOL)也越低。因此,适宜的手术方式不仅可以降低甲状腺癌患者的复发率,对患者的生存质量亦有深刻影响。虽然甲状腺癌的发病率不断上升,但主要以直径小于2cm的肿瘤为主,而且,甲状腺癌的死亡率并未明显增加。因此,甲状腺癌的手术也逐渐由创伤较大颈淋巴清扫到保留功能的改良颈淋巴清扫再到选择性颈淋巴清扫,清扫范围逐渐缩小。美国甲状腺学会(American Thyroid Association, ATA)2009年诊治指南及英国甲状腺学会(British Thyroid Association, BTA)的指南将甲状腺癌的颈淋巴结分为中央区和外侧区。两个指南都强调央中区淋巴清扫的重要性,认为中央区是分化型甲状腺癌最常发生转移的部位,中央区淋巴结清扫术对提高分化型甲状腺癌疗效意义深远,应予以重视和掌握。目前国内对乳头状癌病人主张初始手术常规清扫中央区淋巴结者占主流,认为初始手术清扫中央区淋巴结既可明确颈部淋巴结转移与否的诊断,又可阻断日后淋巴结可能发生转移的途径,对显著降低局部复发的危险、减少肿瘤相关死亡率和提高存活率有显著意义。然而目前尚缺乏中央区淋巴清扫术的规范操作和质量控制标准,迫切需要一种安全、有效、便于学习的操作技术。同时,不规范的手术必然导致局部复发率、再次手术率升高。由于瘢痕粘连或解剖结构不清,再次手术难度大,风险高,并发症多,因此有必要寻求新的手术入路或手术方式来减少甚至避免瘢痕的影响。当然,任何新的手术方式或手术入路都是建立在对目标操作部位或器官临床应用解剖特点的新的认识基础上。因此,系统阐述与甲状腺癌中央区淋巴清扫术及入路相关的筋膜及筋膜间隙的特点,重新确定甲状腺癌中央区淋巴清扫术的各个操作平面并界定切除范围,找到相应的解剖学标志,是改善甲状腺癌手术操作、减少手术并发症的有效手段。基于上述原因,我们通过对尸体以及甲状腺癌患者术中的解剖学观察,从解剖学角度分析了甲状腺癌中央区淋巴清扫的手术范围、术中外科平面的确定和具体手术操作方法。在此基础上我们提出了甲状腺系膜(Mesothyroid)的概念,并详细描述甲状腺系膜的解剖学特征;‘同时提出了甲状腺系膜切除术(Total mesothyroid excision)的概念,用于治疗甲状腺癌,并介绍了该手术的操作方法和优势;另外本研究还提出了肌间隙入路法的甲状腺癌再次手术方法,为甲状腺癌中央区淋巴清扫及甲状腺癌再次手术提供有实用价值的解剖学依据。同时将新的手术方式或手术入路应用到临床,证实是可行、安全和有效的,为新技术的推广提供了依据。第一部分:甲状腺周围筋膜及筋膜间隙的解剖学观察1研究目的:通过尸体解剖和临床手术观察,从临床应用解剖角度重新认识甲状腺周围筋膜及筋膜间隙的解剖特点,结合甲状腺癌转移途径和甲状腺癌中央区清扫范围对甲状腺周围相关的筋膜和筋膜间隙进行系统阐述,试图为甲状腺癌中央区清扫术的手术范围、入路层面及甲状腺癌再次手术入路等提供可以借鉴的解剖依据。2材料和方法:10%福尔马林固定的标本5具共10侧,用于观察甲状腺周围筋膜及筋膜间隙。10例甲状腺癌患者,用于术中确认甲状腺周围筋膜及筋膜间隙。纳米碳混悬液1ml/支,5支,常规解剖器械一套。在福尔马林固定标本上模拟甲状腺切除和中央区淋巴清扫术,观察相关筋膜及筋膜间隙的分布特点,边解剖、边观察、边拍照。同时,运用尸体解剖中得到的筋膜和筋膜间隙的相关知识,对甲状腺癌患者行甲状腺切除+中央区淋巴结清扫,验证相关筋膜和筋膜间隙的在手术中的意义。3结果3.1肌间隙及咽后间隙:胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌之间存在一无血管的肌间隙,向外侧延伸至颈血管鞘。再沿颈血管鞘内侧切开内脏筋膜可进入气管旁脂肪组织与椎前筋膜之间的咽后间隙。3.2气管前筋膜:甲状腺前方有一层完整筋膜覆盖,向上延伸至舌骨,向下延伸至纵膈,并覆盖喉前及气管前脂肪淋巴组织。气管前筋膜分为两层,两层筋膜中间有脂肪组织、淋巴结、淋巴管、甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉、胸腺等,呈“三明治”样结构。3.3舌骨下肌后间隙:气管前筋膜与舌骨下肌筋膜之间存在一潜在可分离的舌骨下肌后间隙。3.4气管前间隙:气管前筋膜后层与气管之间有一潜在无血管的间隙,此间隙向下通上纵膈,向上与气管与甲状腺之间的间隙及喉与喉前筋膜之间的间隙相通,并向两侧延伸至气管食管沟。3.5甲状腺系膜:气管旁脂肪组织与气管前脂肪组织相延续,结构相似,有前后两层筋膜覆盖,甲状腺血管、淋巴系统走行其中,也呈“三明治”样结构;前后筋膜在外侧与血管鞘向融合,内侧与甲状腺相连,其结构类似肠系膜,我们认为这就是甲状腺系膜。4结论4.1甲状腺存在系膜。甲状腺系膜位于甲状腺后方及下方,呈“U”形分布于气管前和气管旁,内侧界为甲状腺,外侧界为颈血管鞘,下界为无名动脉。4.2甲状腺癌中央区淋巴清扫术即为甲状腺系膜切除术。中央区淋巴结均位于甲状腺系膜内,切除甲状腺系膜可达到整块切除(en bloc)中央区淋巴的目的。4.3咽后间隙是甲状腺系膜切除术的正确外科平面。咽后间隙是甲状腺系膜与椎前筋膜之间的无血管间隙,是外科手术的理想平面。4.4颈血管鞘内侧缘是进入外科平面的标志线。甲状腺系膜在外侧与颈血管鞘相融合,两者的交界线及为颈血管鞘内侧,是进入咽后间隙的标志线。4.5胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间的间隙以及咽后间隙可作为再次手术入路。甲状腺癌再次手术时,由于胸骨甲状肌与甲状腺床粘连紧密,在经此操作难度大风险高。而胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌之间的间隙以及咽后间隙未曾涉足,经此入路可有效避开瘢痕的影响,因此可作为再次手术入路。第二部分:甲状腺系膜切除术甲状腺癌易发生淋巴转移,因此甲状腺切除+中央区淋巴结清扫术是甲状腺癌的主要手术方式,但至今尚无一种标准的操作方法。我们通过对颈筋膜的解剖学研究和临床手术观察后发现,同消化道的其他部位一样,甲状腺周围也存在系膜样结构,甲状腺的血管、淋巴系统均位于系膜内,且系膜与周围筋膜或脏器之间存在疏松的无血管的筋膜间隙。循筋膜间隙进行手术,将系膜样结构的中央区组织完整切除的方法可行、安全、有效、便于学习,且能达到整块切除的目的,是一种值得推荐的手术技术,我们称之为甲状腺系膜切除术第三部分:甲状腺系膜切除术治疗甲状腺癌的临床应用1研究目的:探讨甲状腺系膜切除术治疗甲状腺癌的安全性、可行性及临床价值。2材料和方法:总结2012年1月至2013年12月间南方医院普外科施行的226例甲状腺癌手术患者的临床资料,比较接受甲状腺系膜切除术的患者和单纯甲状腺切除术患者的手术学、并发症等资料。3研究结果:166例患者成功实施甲状腺系膜切除术,63例行甲状腺系膜切除术+颈侧区淋巴清扫术,41例行单纯甲状腺全切术,19例行次全切除等其他手术。甲状腺系膜切除术手术时间为130(115-150)min,长于单纯甲状腺切除组106(85-120)min,差异具有显著性意义(P<0.001);两组术中出血量、术后住院时间分别为30(20-50)ml和20(20-50)m1、(3.7+1.5)d和(3.4±1.1)d,无明显差异(P=0.233、P=0.192)。甲状腺系膜切除组术后暂时性低钙血症发生率为13.1%,明显高于甲状腺切除组0%,差异具有显著性(P=0.020);两组声音嘶哑和术后出血的发生率分别为4.0%和2.4%、1.0%和2.5%,无明显差异(P=1.000,P=0.241);术后平均随访13个月,两组均无一例死亡,无一例复发,术后1-3个月甲状旁腺素均恢复正常,无永久性甲状旁腺功能低下,甲状腺系膜切除组中2例行喉返神经切除吻合术者始终有声音嘶哑。4结论:甲状腺系膜切除术安全、可行,且符合肿瘤学原则,可作为分化型甲状腺癌的一种治疗方法。第四部分:肌间隙及咽后间隙入路法甲状腺中央区切除术分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid cancer DTC)生长缓慢,预后良好,但长期随访仍有较高的复发率,且复发多位于中央区。分化型甲状腺癌复发后经再次手术仍可获得良好预后。由于瘢痕粘连、解剖结构异常、层面消失等原因,再手术操作困难,时间长,并发症多。合理的手术操作技术有助于降低手术难度,缩短手术时间,减少手术并发症,降低再次复发率。我们通过解剖学研究发现,胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌之间存在一无血管的肌间隙,向外侧延伸至颈血管鞘。再沿颈血管鞘内侧分离即可进入甲状腺及其脂肪淋巴组织与椎前筋膜之间的咽后间隙。因此我们尝试通过肌间及咽后间隙入路法,应用层面优先技术,以椎前间隙作为操作空间,从背侧进行手术,反其道而行之,证实是可行的,是一种值得推荐的手术操作方法。第五部分:肌间隙及咽后间隙入路法中央区切除术在甲状腺癌再次手术中的应用1研究目的:介绍肌间隙及咽后间隙入路法的中央区切除术,探讨该技术在甲状腺癌再手术中的安全性、可行性及临床价值。2材料和方法:回顾性分析2012年1月至2013年12月间南方医院普外科施行的42例甲状腺癌再手术患者的临床资料,并比较甲状腺癌再次手术和初次手术患者的手术学、并发症等资料。3研究结果:所有患者均采用肌间隙及咽后间隙入路法完成手术;6例行残余甲状腺切除术,19例行残余甲状腺切除+中央区淋巴清扫术,16例行残余甲状腺切除+中央区清扫+颈侧区清扫术,1例行姑息性切除术;再次手术者原因为初次手术范围不足者8例(19%),甲状腺癌局部复发者13例(31%),局部复发并颈部淋巴转移5例(11.9%),颈侧方淋巴结转移者16例(38.1%)。再次手术与初次手术的时间分别为190(120-265)min和146(120-195)min,差异无显著性意义(P=0.128);再次手术组与初次手术组术中出血量分别为50(30-100)ml和50(20-80)ml,差异无显著性(P=0.148);再次手术组术后短期并发症发生率为9.8%,与初次手术组(8.2%)相比无显著性差异(p=0.760),两组暂时性低钙血症的发生率分别为12.2%和6.2%,声音嘶哑的发生率分别为5.1%和4.9%,差异均无显著性意义(p=0.186、p=1.000)。两组术后第一天和1个月甲状旁腺素分别为(15.44-7.2)、(16.8±10.1)和(26.44±6.2)、(29+8.4),差异无显著性意义(P=0.409、P=0.074)。再次手术组术后住院天数为(5.8±3.4)d,长于初次手术组(4.2±2.2)d,差异具有显著性意义(P<0.001)。4结论:甲状腺癌再手术时采用层面优先技术,以肌间隙为入路,以咽后间隙作为操作平面,从背侧进行手术,方法可行,不增加手术时间和手术风险,仅延长术后住院时间,因此,层面优先技术是一种安全、可行的、值得推荐的手术操作技术。

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