胰腺钩突及十二指肠末端的解剖特点与LPD手术入路的相关研究

胰腺钩突及十二指肠末端的解剖特点与LPD手术入路的相关研究
作者 : 徐小龙
学位授予单位 : 皖南医学院
学位名称 : 硕士
导师姓名 : 王小明
学位年度 : 2016
关键词 : 胰腺钩突十二指肠末端；解剖；血管三维重建；腹腔镜胰腺十二指肠手术
摘要 : 目的:通过尸体解剖与64排CT成像显示胰腺钩突十二指肠层面和CT血管重建技术显示钩突末端解剖特点,为选择不同的LPD手术入路、减少术中出血、提高胰腺肿瘤的切除率提供解剖学依据。方法:1、观察完整的大体成人尸体22例,解剖胰腺钩突及十二指肠水平部、升部,观察此区域的毗邻结构,十二指肠、钩突与附近血管、神经的关系。用游标卡尺测量相关数据。2、利用35例健康成人腹部连续的CT扫面成像,观察钩突与所在脊柱平面的关系,选择5个钩突十二指肠平面观察其毗邻解剖关系、相关径值。3、收集我院30例行64排螺旋CT腹部血管成像,运用影像技术行胰周血管重建,观察钩突区域血管分布,起源,长度。4、回顾性分析皖南医学院附属弋矶山医院肝胆外科2014-07月—2015-12月19例行腹腔镜胰腺十二指肠切除术,重点分析钩突、十二指肠水平部及肠系膜上静脉周围的局部解剖,其手术入路及手术流程,腔镜下完整切除钩突的心得。结果:1、(1)对22例成人尸体观察除1例未见明显钩突外其余21都存在明显的钩突。钩突为胰头向左下方的延续部分上部与胰腺体部无重叠,钩突下部可与十二指肠水平部后壁有部分重叠占38%(7/21)。笔者以肠系膜上静脉为标志测量胰腺各个径线,钩突的上下径最大值、最小值、平均值分别为:(35.41±0.50)mm、(11.82±0.11)mm、(17.37±0.08)mm。厚度:(25.71±0.21)mm、(8.55±0.11)mm、(14.90±0.11)mm。长度:(45.21±0.09)mm、(27.68±0.13)mm、(37.65±0.11)mm。(2)对上述标本观察钩突超过肠系膜上静脉后方85.7%(18/21),肠系膜上静脉后方未超过静脉左缘11.1%(2/21),仅达到肠系膜静脉右缘4.7%(1/21)。钩突能达到肠系膜上动脉者28.5%(6/21)。(3)sma距十二指肠降部左缘最大距离、最小距离、平均距离分别是:45.55±0.22mm、39.98±0.21mm、41.11±0.23mm。(4)胰腺下缘与十二指肠水平部上缘之间的sma长度最大径、最小径、平均径:60.500±0.11mm、23.56±0.32mm、40.02±0.22mm。2、胰腺钩突区域的动静脉血管密集:(1)钩突及十二指肠水平部及十二指肠升部,主要的直接血供有四条动脉供应:胰十二指肠下后动脉、胰十二指肠下前动脉、胰背动脉吻合支、第一空肠动脉。其中胰背动脉变异率:38.20%。胰十二指肠下前动脉与下后动脉可共干起于sma或第一空肠动脉,或分别起于sma、十二指肠升部血供主要来自第一空肠动脉,二者起始处管径分别为:(1.67±0.52mm)、(1.21±0.02mm)(2)钩突十二指肠末端的静脉血液回流主要有:第一空肠干,胃结肠干(henle干)。肠系膜上下前静脉、肠系膜下后静脉。第一空肠干的出现率22.72%(5/22)。henle干的主要出现5种类型的变异。3、胰头十二指肠后筋膜与肾前筋膜覆盖在腔静脉,腹主动脉,右肾动静脉上,这两层筋膜间存在潜在的间隙,lpd手术时如果能顺利进入此间隙能避免损伤腹膜后血管的损伤。4、(1)通过35例成人腹部ct成像显示:钩突所在的ct层面l1—l3.其中l1出现率25.71%(9/35)。l3层面消失率82.28%(29/35)。在l2层面100%出现。(2)利用的三维测量工具对胰腺ct的三维血管重建进行测量:胰十二指肠下后动脉直径、胰背动脉干长度分别为(1.12±0.03)mm、(6.61±0.50)mm。将三维工具所测径数与尸体解剖测量数据进行比较,p值都大于0.05,差异无统计学意义。结论:⑴对于胰腺钩突与胰头在胰腺实质内目前还没有明确的解剖学标志,如果钩突定义过大则钩突切除手术中易损伤主胰管、副胰管。本次对大体解剖观察中发现少数钩突可达肠系膜上动脉后,手术时注意肠系膜上动脉的保护。⑵胰十二指肠下前、胰十二指肠下后动脉可共干起源于肠系膜上动脉。或分别起源于肠系膜上动脉与第一空肠动脉,在手术分离胰腺钩突部注意上述动脉的起源。⑶钩突及十二指肠升部水平部的静脉回流变异较多,其中以对henle干的变异认识最为重要,术中在离断网膜右静脉时注意右结肠静脉脉。⑷胰腺后筋膜胰与肾前筋膜之间存在潜在的疏松间隙,此间隙内存在乏血管区,手术时延此间隙进行,解剖视野清楚,可减少致命性大血管损伤。总之钩突及十二指肠的切除是胰腺十二指肠手术中的重点、难点。对此区域解剖的充分认识,可减少手术时间,术中出血量。