基于磁共振成像的鼻咽后部筋膜间隙解剖与鼻咽癌鉴别诊断及其预后的研究

基于磁共振成像的鼻咽后部筋膜间隙解剖与鼻咽癌鉴别诊断及其预后的研究
作 者 : 梁久平
学位授予单位 : 暨南大学
学位名称 : 博士
导师姓名 : 李恒国
学位年度 : 2017
关键词 : 鼻咽后部软组织;解剖;磁共振成像;组织学;鼻咽病变;咽后淋巴结;弥散成像;判别函数;鼻咽癌;椎前肌;颅底枕骨;生存分析
摘 要 : 第一部分鼻咽后部筋膜间隙解剖观察目的:进一步认识鼻咽后部筋膜间隙组织结构的磁共振成像(MRI)表现。方法:(1)20例无头颈及鼻咽部病变的正常志愿者,均行鼻咽部MR T1WI及高分辨T2WI轴位平扫检查,观察鼻咽后部筋膜间隙的MR表现。(2)取用福尔马林溶液固定的成年人尸体头颈部分5具。先行磁共振扫描,再冷冻后制成横断面标本,然后将每层断面标本的咽后软组织及颈动脉间隙部分进行组织切片、苏木素-伊红(简称HE)染色,对照观察鼻咽后部筋膜间隙的MR及镜下表现。结果:20例正常志愿者及5具标本鼻咽部MRI图像均显示:在鼻咽上份层面(将鼻咽分为上下两等份描述)鼻咽后部组织从前向后均可见鼻咽粘膜、筋膜、椎前肌及枕骨斜坡,椎前肌前缘光滑并可见连续清晰的低信号筋膜影,其在标本对应层面镜下是由咽颅底筋膜、颊咽筋膜、翼状筋膜及椎前筋膜所构成的筋膜层;在鼻咽下份层面椎前肌前缘光滑但筋膜不能完整清晰显示,其在标本对应层面镜下为咽缩肌前缘纤维膜明显变薄,咽缩肌将其与后方筋膜(颊咽筋膜、翼状筋膜及椎前筋膜)分开所致。在鼻咽上份层面椎前肌内信号不均匀,后缘与枕骨斜坡分界无法清晰分辨;但在鼻咽下份层面椎前肌信号均匀,其后缘与骨质间隙内见连续的高信号脂肪层。矢状位示环椎前弓下缘与软腭大致同一平面。结论:MRI可清晰显示鼻咽后部的筋膜层、椎前肌及脂肪间隙结构,环椎前弓下缘可以作为鼻咽与口咽分界的影像学标志。第二部分咽后组良、恶性淋巴结常规MRI及DWI表现目的:探讨咽后组淋巴结的MRI表现及其在鼻咽病变鉴别诊断中的价值。方法:搜集117例伴咽后淋巴结肿大的鼻咽部病变患者的MR及临床资料,其鼻咽病变经临床或病理活检证实,良性组49例,恶性组68例,对比分析咽后淋巴结的单/双侧、信号、边缘、最小径及最大径等指标;采用Bayes判别分析,建立判别函数,对淋巴结MRI征象的诊断价值做进一步分析;对比分析良、恶性咽后淋巴结的扩散加权成像(DWI)信号及表观弥散系数(ADC)值,采用受试者工作特征曲线(ROC)得出咽后淋巴结最小径、最大径及ADC值最佳诊断分界点。结果:(1)良性组与恶性组咽后淋巴结在单/双侧、信号、边缘、最小径及最大径等征象表现差异有统计学意义(P<0.05);良、恶性淋巴结最小径分别为6.68±1.59mm、11.28±4.37mm,最小径判断淋巴结性质ROC曲线下面积为0.827,以8.05/8.20mm为阈值,敏感度为70.1%,特异度为84.7%;良、恶性淋巴结最大径分别为8.99±2.31mm、14.52±5.35mm,最大径判断淋巴结性质ROC曲线下面积为0.819,以12.10mm为阈值,敏感度为63.9%,特异度为93.9%。经Bayes逐步判别,经F检验,淋巴结的单/双侧、信号及最小径等变量对淋巴结的性质有显著判别能力,以此建立判别函数,经回顾性及交叉核实法分析,总体诊断准确度为87%。(2)咽后良、恶性淋巴结ADC值分别为(0.833±0.095)×10-3mm2/s、(0.663±0.070)×10-3mm2/s,二者差异有统计学意义(P=0.000),ADC值判断淋巴结性质ROC曲线下面积为0.959,以0.767×10-3mm2/s为阈值,敏感度为78.3%,特异度为100%。结论:良、恶性咽后淋巴结的常规MRI及DWI表现不同,其对鼻咽病变性质的判别有提示作用;判别函数能进一步提高对淋巴结性质判断的准确性。第三部分鼻咽癌鼻咽后部筋膜间隙侵犯与颅底枕骨侵犯的相关性研究目的:分析鼻咽癌(NPC)鼻咽后部筋膜间隙侵犯与颅底枕骨侵犯的关系,探讨鼻咽后部筋膜间隙侵犯在NPC分期中的临床意义。方法:搜集行鼻咽及颈部MRI检查且未经治疗的新发NPC患者152例,总结NPC周围组织侵犯及颈部淋巴结转移的规律,分析NPC咽后组淋巴结转移与椎前肌侵犯的关系及NPC椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯的关系。结果:(1)NPC颈部淋巴结转移以Ⅱ区(97.36%)最为常见,其次为Ⅲ区(85.52%)、咽后组淋巴结(68.42%);经关联性卡方检验,NPC咽后组淋巴结转移与椎前肌侵犯Spearman等级相关系数为-0.088(P=0.283),不能认为NPC咽后组淋巴结转移与椎前肌侵犯间存在相关性。(2)NPC周围组织侵犯以椎前肌(59.21%)最为常见,其次为咽旁间隙(52.63%)、颅底枕骨(36.84%);经关联性卡方检验,NPC椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯Spearman等级相关系数为0.507(P=0.000),可以认为NPC椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯存在相关性。结论:NPC椎前肌侵犯与颅底枕骨骨质侵犯存在相关性,提示两者受侵的临床意义可能相似,在未来鼻咽癌分期的研究应该考虑椎前肌侵犯因素。第四部分鼻咽癌鼻咽后部筋膜间隙侵犯和咽后组淋巴结转移的预后生存分析目的:探讨NPC鼻咽后部筋膜间隙侵犯和咽后组淋巴结转移对NPC患者预后生存的影响。方法:搜集行MRI检查的未经治疗的新发NPC患者108例,采用COX比例风险回归模型对影响NPC患者的预后因素(性别、年龄、咽旁间隙、翼内肌、翼外肌、椎前肌、颅底枕骨、海绵窦侵犯及咽后组、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结转移)进行多因素分析;将所有病例两两分组:咽后淋巴转移组与无咽后淋巴结转移组、椎前肌侵犯组与无椎前肌侵犯组、椎前肌侵犯组与椎前肌伴颅底枕骨侵犯组,并将所有病例TNM分期(2008分期),采用Kaplan-Meier计算各组病例的无复发生存率(LRFS)、无远处转移生存率(DMFS)及总生存率(OS)并行Log-rank检验。结果:(1)经COX比例风险回归模型多变量分析,患者年龄是影响患者OS(P=0.027)的独立预后因素;NPC椎前肌侵犯是影响患者DMFS(P=0.045)及OS(P=0.004)的独立预后因素。(2)NPC椎前肌侵犯组和无椎前肌侵犯组的LRFS(P=0.042)、DMFS(P=0.012)及OS(P=0.030)差异有统计学意义;咽后淋巴转移组和无咽后淋巴结转移组、椎前肌侵犯组和椎前肌伴颅底枕骨侵犯组的LRFS、DMFS及OS差异无统计学意义(P>0.05)。(3)鼻咽癌N分期各组病例的DMFS(P=0.040)及OS(P=0.048)差异有统计学意义,而LRFS(P=0.310)差异无统计学意义;鼻咽癌T分期及临床分期各组病例的LRFS、DMFS及OS差异无统计学意义(P>0.05)。结论:NPC患者年龄是影响患者OS的独立预后因素;NPC椎前肌侵犯是影响患者DMFS及OS的独立预后因素;NPC椎前肌侵犯和颅底枕骨侵犯的临床意义相似,其在T分期中应与颅底枕骨侵犯同一期(T3期)更合理。

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