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髋臼骨折腹直肌外侧入路解剖学研究及临床应用
作 者 : 夏广
学位授予单位 : 南方医科大学
学位名称 : 硕士
导师姓名 : 樊仕才
学位年度 : 2016
关键词 : 髋臼骨折;手术入路;解剖;内固定
摘 要 : 研究背景髋臼骨折在骨科领域是一种严重的创伤,其发病率较低。随着我国步入工业社会,工业、建筑行业规模的不断扩大以及机动车数量的增加,髋臼的高能量损伤增多,髋臼骨折的发生率也随着逐年增加;目前我国正步入老年社会,老年人及骨质酥松患者的髋臼骨折的报导也越来越多。这些将使骨科医生对髋臼骨折投入更多的关注。然而,髋臼的解剖位置深在,且骨性结构极不规则,加上发生骨折时往往由高能量暴力所致,因此对骨科医生来说,髋臼骨折的治疗仍然是一项重大的挑战。髋臼骨折的治疗由最初的保守治疗到现如今的切开复位内固定,甚至行全髋关节置换治疗,其过程经过了长期的探索。Letournel他们根据损伤类型对髋臼骨折进行分类,根据髋臼的骨性特点将髋臼及邻近结构分为前后柱,并对多有移位的髋臼骨折进行切开复位内固定,并取得良好的手术效果,为髋臼骨折的手术治疗做出了重大贡献。随着对髋臼骨折的解剖及分型的进一步研究,髋臼骨折的治疗得到了快速发展。Matta和他同事对204例髋臼骨折进行回顾性影像学分析,提出了髋臼顶弧角的概念,为移位的髋臼骨折是行保守治疗还是行切开复位内固定提供了参考标准。同时,各种手术入路也相继应用于治疗髋臼骨折,例如Kocher-langengbeck入路主要用于髋臼后柱及后壁的骨,Letournel提出的髂腹股沟入路主要用于前柱骨折的治疗。另外,最初用于治疗腹部疝气的Stoppa入路,由Cole和Bolhofner最先用于治疗髋臼骨折。还有其他像前方髂股入路、扩大的髂股入路、Y型入路及前后联合入路等这些入路均被用来治疗髋臼骨折。这些入路的应用使得髋臼骨折的治疗得到进一步的发展。然而,在这些入路中,有些入路的学习曲线较长,或手术切口大,或出血量多,或手术时间长,或限制术中骨折复位,且术后常伴有异位骨化、神经血管损伤等并发症。对于髋臼骨折的治疗,选择正确的手术入路对实现准确的复位和避免相关并发症的发生是很重要的。处理髋臼前柱骨折变得越来越有挑战,因为前柱骨折往往伴随着方形区、股骨头中心性脱位和关节面的压缩骨折,这种复杂骨折类型变得越来越多。虽然有一些入路比髂腹股沟入路的软组织损伤小,而且能够直视下解压骨折块,并复位固定髋臼顶部的骨折,但这些入路不能对髋臼提供充分的显露,术后CT检查发现关节面仍复位欠佳。因此,我们在尸体解剖的研究基础上,提出一种新的能够治疗髋臼前柱、臼顶及方形区骨折的手术入路,以期能够减少手术时间、术中出血量,同时能够允许以较小的软组织损伤来达到髋臼(未累及髋臼后壁)骨折的解剖复位,最终在临床应用取得良好的效果。目的:1、通过髋臼骨折腹直肌外侧切口的解剖学研究,明确此入路的的解剖层次,掌握髋臼内侧壁区域的血管、神经以及骨性等静态稳定结构,并明确该入路的危险因素、重要神经血管的分布及毗邻关系,为腹直肌外侧切口的临床应用做好解剖学研究。重点阐述暴露真骨盆沿、髋臼前柱、后柱内侧面及方形区时,需要注意的保护的软组织。2、应用腹直肌外侧入路治疗髋臼骨折。回顾性分析经腹直肌外侧入路内固定治疗的髋臼前柱骨折伴后半横行骨折及前后柱的骨折病例,探讨腹直肌外侧入路直视下复位固定髋臼前柱及不累及后壁的复杂髋臼骨折的手术操作要点及临床疗效,为复杂髋臼骨折的临床治疗提供一种新的手术入路。方法:1、选择5具成人尸体进行解剖实验,其中3具男性尸体,2具女性尸体。每具尸体的右侧腹壁行大体解剖,以熟悉腹直肌外侧入路切口周围的解剖结构;左侧行腹直肌外侧切口入路(肚脐、髂前上棘连线的中点与腹股沟韧带中点的连线切开皮肤)。将此切口分为3个窗,本课题主要观察经腹膜与髂外血管束间的软组织窗口和髂外血管束、精索与髂腰肌间的软组织窗内的血管神经结构如闭孔神经、闭孔动静脉、髂外动静脉;测量髂耻线与闭孔神经及闭孔动静脉的距离。2、回顾性分析2012年1月至2014年6月南方医科大学第三附属医院创伤骨科采用腹直肌外侧切口入路治疗的26例髋臼前柱加后半横形骨折及双柱骨折并移位患者的临床资料。根据排除标准和纳入标准选择研究对象。其中男性18例,女性8例;年龄19~61岁,平均42岁。髋臼骨折按Letournel-Judet分类方法进行分型:前柱伴后半横形骨折17例,双柱骨折9例;有8例合并四肢骨折。所有患者均采用平卧位、全身麻醉下进行手术操作,手术切口采用腹直肌外侧入路。在直视下先复位髋臼前柱及方形区的骨折,然后将预弯的钢板放置于髋臼的内侧面固定前柱及方形区,予以螺钉固定。最后显露后柱骨折,通过牵拉、撬拨复位后,经小骨盆环上缘向坐骨棘方向打入顺行空心螺钉固定后柱。术后4周、12周、6个月及1年进行随访,随访时行骨盆正位及患髋侧位X线片检查。结果:1、腹直肌外侧入路切口长度为9.0±0.7 cm;通过经腹膜与髂外血管束间的软组织窗口和髂外血管束、精索与髂腰肌间的软组织窗,可充分显露耻骨联合、前部的骨盆缘,以及后柱内侧面与方形区。窗口内的重要血管神经均可在直视下显露。闭孔神经、血管是主要的危险因素,闭孔动脉牵拉后至髂耻线的最大距离为29.8±0.9mm,闭孔动脉于闭膜管入口处至髂耻线的距离为19.1±1.1mm;闭孔静脉牵拉后至髂耻线的最大距离为39.5±1.8mm,闭孔静脉于闭孔膜管处至髂耻线的距离为20.2±1.1mm;闭孔神经于闭孔膜管处至髂耻线的距离为18.1±0.9mm;腹壁下血管起始点至腹直肌入鞘点长度为6.5±0.4cm。2、本组共收集经腹直肌外侧入路治疗髋臼骨折病例37例,按照入选标准和排除标准获得完整资料的前柱加后半横行骨折和双柱骨折患者26例,所有患者均顺利完成手术。手术切口长度为8-10 cm,平均9.5 cm;手术时间45~133 min,平均77 min;术中出血150~700ml,平均430ml。术后X线片按Matta影像学评估标准评定骨折复位质量:解剖复位16例,满意复位6例,不满意复位4例,总体优良率为84.6%:术后随访随访6-18个月,中位随访时间为12个月;全部骨折类型在6-10周内获得愈合,平均愈合时间为8周;术后6个月根据改良的Merled’ Aubigne和Postel评分系统评定髋关节功能,其中:优15例,良8例,可3例,总体优良率为88.5%。术后随访过程,未见钢板断裂脱出、伤口感染、股血管或股神经损伤、异位骨化及骨关节炎等并发症。结论:1、在腹直肌外侧入路治疗髋臼骨折应用于临床前,通过尸体标本解剖研究,能够降低手术风险。本研究通过尸体解剖获得腹直肌外侧入路清晰明了的解剖层次,通过前方腹壁单一切口,利用腹直肌外侧入路的腹膜与髂外血管束间软组织窗口和髂外血管束、精索与髂腰肌间软组织窗,可以可充分显露耻骨联合、前部的骨盆缘,以及后柱内侧面与方形区;腹直肌外侧入路腹膜与髂外血管束间的软组织窗口和髂外血管束、精索与髂腰肌间的软组织窗内的重要血管神经均可在直视下显露。通过这些显露所获得髋臼内侧重要神经、血管及骨性结构测量数据,为临床上开展腹直肌外侧入路治疗髋臼骨折提供可靠的解剖学数据。2、经腹直肌外侧入路切开复位内固定治疗髋臼前柱加后半横行骨折及双柱骨折可获得良好结果;经腹直肌外侧入路治疗髋臼前、后柱骨折的优点包括:①长10 cm的小切口入路复位固定髋臼前柱、后柱骨折,较传统长20 cm的髂腹股沟入路手术创伤明显减少;②对方形区的粉碎骨折可直视下进行复位,钢板放置于方形区内侧面,能有效复位与固定方形区并防止其向盆腔内移位;③髋臼前柱骨折复位后,可直视下复位后柱,通过辅助顺行拉力螺钉技术,对后柱进行顺行拉力螺钉固定,避免了联合后方Kocher-Langenbeck入路带来的创伤和并发症风险;④平卧位下操作,便于术中的麻醉管理;⑤术中纵形牵拉显露,避免了股血管损伤、股外侧皮神经及股神经牵拉伤等并发症的发生。腹直肌外侧入路是治疗髋臼前柱的理想手术入路,同时也是处理不累及髋臼后壁的髋臼骨折的优选入路。3、本研究的不足之处在于,经腹直肌外侧入路辅助后柱顺行拉力螺钉固定技术治疗髋臼前、后柱骨折的临床应用时间尚不长,本组病例数也不多,缺乏大宗病例的随访,其临床适应证以及术后长期髋关节功能还有待于大量病例的随访检验。

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